Påmelding til KNA Rally Finnskog 2019

Felt merket * må fylles ut for at din påmelding skal bli registrert og godkjent.

Husk at informasjon om din påmelding blir lagt ut direkte på løpets nettsider.
Legg derfor inn mest mulig korrekt informasjon - husk små og store bokstaver.

Anmelder:

(Fylles ikke ut hvis samme som fører.)
Lisensnummer:
Navn:
E-post:

 

Fører:

Lisensnummer:  * (I format 'XX 17.00000')  
Fornavn:  *
Etternavn:  *
Adresse:
Postnr.:  *
Poststed:  *
Telefon:  *
Klubb:  *
E-post:  *
Førerklasse:  A    B    C    Deb.    Ung. *
Nasjonal seedet:  A    B    C    D    E    F   [Aktuell seedingliste]
FIA seedet:    

 

Kartleser:

Lisensnummer:
Fornavn:
Etternavn:
Adresse:
Postnr.:
Poststed:
Telefon:
Klubb:
E-post:

 

Service:

Personer som kan kontaktes ved uforutsette hendelser.
Servicemann:
Telefon:
Pårørende:  *
Telefon:  *

 

Bil:

Bilmerke/type:  *
Årsmodell:
Sylindervolum:
Reg.nr.:  * (I format 'AA 00000')
Klasse:  * (Kun klassenr.!)  [Klasseoversikt]

 

Noter: *

 (Leveres av Bruno Berglund)
 
 Norske beskrivende  Norske tall
 Svenske beskrivende  Svenske tall
 Engelske beskrivende  Engelske tall
 Ingen noter  

 

Teknisk kontroll: *

 
Dato: Fredag 25.01.19
  Sted: Norsk Scania, Kongsvinger
  Kl.: 17:00

 

Startkontingent: *

 

 
Startkontingent
Ordinær startavgift kl 1 - 17
 
Kr. 3500
 

 
Startkontingent
ordinær startavgift kl 19 - 20
 
Kr. 2000
 

 
Noter
 
Kr. 600
 

 
Etteranmeldingsgebyr
 
Kr. 1000.00
 
 
 
 
Totalt å betale:
 
Kr. 0

 

Betalingsform: *

 
 Bank 1840.16.40637

 

Anmerkninger:

 
Norsk Motor Klubb - "NMK Rallysystem"